12/3/2013

Cateter Venoso Central

El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado.
Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirúrgicas.

Indicaciones
Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:
El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral
La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.
Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.
Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.
Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.
Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal

Sitios de punción

Las venas yugulares externa e interna
La vena subclavia
La vena femoral

Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.
La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.
Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.
Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.
Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.
La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).
También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).
La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente.
Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.


Contenido del Kit de catéter venoso central. 
Es el que utilizo en el hospital donde trabajo, dependiendo de la marca, pueden contener mas o menos elementos

  1. Aguja de pared fina 18GA x 6.35cm. 
  2. Catéter radiopaco de poliuretano 7FR x20cm 
  3. Dos calibre internos independientes de 16GA con punta flexible "blue flex"para evitar daños en las paredes de las venas y linea de extensión integral. 
  4. Pinzas (clamp) de linea de extensión. 
  5. Jeringa de 5cc. Para introducción de guía con técnica de Raulerson (Seldinger modificada) 
  6. Sonda de transducción de presión para verificación de acceso venoso correcto.
  7. Guía punta en J de 0.89mm x 60cm con, aditamento especial de avance. 
  8. Dilatador de vasos. 
  9. Adaptador de fijación 
  10. Protección antiséptica
Técnica de inserción

Acceso venoso yugular anterior
Buscar la bifurcación entre los dos insertos inferiores del músculo esternocleidomastoideo, por sobre la clavícula, en ese punto se encontrará un pequeño pulso que corresponde a la arteria carótida común, al lado externo del pulso se encuentra la vena. Existen otras estructuras anatómicas de importancia al momento de la punción: la arteria carótida primitiva; el tronco braquiocefálico; bajo la clavícula y la capa muscular existe la cúpula pleural. Todos estos reparos anatómicos son de importancia al minuto de sospechar la presencia de una complicación. Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en dirección a la mamila ipsilateral.

Acceso venoso yugular posterior
Posicionando al paciente con lateralización de su cara, dejando expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar reparos anatómicos, como el lóbulo del pabellón auricular, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, hasta que se pierde en el borde superior clavicular. 
En el punto donde los vientres del músculo comienzan a separarse se puede visualizar un cordón venoso que los cruza para perderse en la depresión formada por ambos insertos inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que separa en dos planos el borde posterior del músculo. Ahí se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso arterial, buscando un plano venoso entre el músculo y el pulso arterial 





Acceso venoso subclavio

Los reparos anatómicos identificables son el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y más externo, hacia el hombro, la articulación acromioclavicular. Se debe individualizar la clavícula en forma completa, si existe una alteración anatómica previa y no se identifican patrones normales para la instalación, el riesgo de fracaso de la técnica es muy alto. Lo mismo sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompañan de estructuras arteriales y nerviosas. Los reparos anatómicos clásicos son la unión de los 2/3 internos de la clavícula y el tercio externo, cerca de 1 a 1,5 cm bajo la clavícula, puncionando en dirección al hombro contralateral o hacia el pabellón auricular contralateral, dependiendo del tamaño del paciente, hay pacientes que son más grandes con un campo de punción más amplio, y hay pacientes que son más pequeños, con accesos más complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatómicamente fácil, si bien, técnicamente el acceso subclavio es uno de los mas fáciles, también es el acceso que presenta mayor riesgo de complicación, la cúpula pleural está más cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no está tan separada, y hay una estructura nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano. Hay múltiples formas para optimizar técnicamente el acceso, una de ellas es la rotación de la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavícula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo más fácil a nivel subclavio. En este acceso no está recomendado buscar la vena primero con una aguja N° 21, pues la distancia es más larga, por lo tanto, se corre más riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisión directa de un operador con experiencia en la técnica pues el riesgo de complicación siempre existe.


Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.
Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con Gluconato de clorhexidina . Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos.
El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.
Se debe monitorizar al paciente para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.
La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.

Posterior a la colocación de nuestra vía central por la vía que hallamos elegido, es recomendable realizar una Radiografía AP  de tórax  para constatar la posición de la punta de nuestro catéter y confirmar que fue realizada sin ninguna complicación.


Complicaciones más frecuentes
1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotòrax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.
7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
8. Migración aberrante del catéter

En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.
Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.
Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local.
Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).


9/3/2013

Intubación Endotraqueal


Las indicaciones de la intubación endotraqueal son: la parada cardiorrespiratoria, la obstrucción aguda de la vía aérea, la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, la incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.

Instrumental
Deberá comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubación
Ø      Laringoscopio : Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango que contiene las pilas, y la pala con una fuente de luz colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto eléctrico. Las palas pueden ser rectas o curvas. También existen los videolaringoscopios que proyectan la imagen  de las estructuras anatómicas hacia una pequeña pantalla con lo que se facilita la colocación del tubo endotraqueal.


Ø      Tubo endotraqueal : El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose mantener a una presión de 20 mmHg). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible, generalmente los mas utilizados son los numero 8 y 9, reservándose para casos especiales como edemas de las vías respiratorias altas los de menor diámetro. algunos de estos dispositivos tienen integrado una guía metálica en el interior de la luz del mismo para facilitar el paso a travez de las traquea.

Ø      Fiador : Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo. En algunos sitios se utilizan reatas hechas de gasa debido a que proporcionan mayor proteccion a la piel y se asocia con menos porcentajes de irritaciones de la piel.


Instrumentación adicional
Ø      Jeringa de 10 ml para inflado del manguito
Ø      Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta
Ø      Sistema de aspiración
Ø      Cánula orofaríngea
Ø      Sistema bolsa - mascarilla.

Técnica

La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es más usada.
Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un paciente consciente se procederá a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicación. Para conseguir una visualización directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la tráquea. Para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello.
Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo.
Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si utilizamos la pala curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta habrá que colocar la pala sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posición adecuada, se desplazará hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el plano horizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo.
Posteriormente con la mano derecha, se cogerá el tuvo orotraqueal, previamente lubrificado en su extremo, y se introducirá entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis.
 Si por las características de la glotis (intubación difícil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador colocándolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo orotraqueal (generalmente en forma de “L) para poder abocarlo a la glotis. 
Después del inflado del balón de neumotaponamiento se procede a la ventilación y oxigenación del paciente. Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simétricos. También se ausculta el área epigástrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicaría intubación esofágica.


Complicaciones
Las complicaciones de esta técnica pueden ser muy diversas, siendo frecuentes las complicaciones derivadas de su realización, como la parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubación prolongada; aspiración del contenido gástrico; la lesión medular; la intubación esofágica o la intubación selectiva de bronquio derecho; el traumatismo en vía aérea superior o esófago, incluida la ruptura y las arritmias cardiacas. 
Cuando la intubación se ha realizado existen otras complicaciones, como la obstrucción del tubo; la extubación; el sangrado en vía aérea. Y existen otras tras la retirada del mismo, como el laringoespasmo; las estenosis traqueales o la parálisis de cuerdas vocales.

Para terminar les dejo un vídeo bastante ilustrativo y muy bien realizado sobre todo el procedimiento.




21/11/2011

Valoracion Preoperatoria

Son todos los estudios que se realizan al pacientre previo a una intervencion quirurgica,la cual tiene como principales objetivos:

  1. Aspecto medico legal
  2. Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos
  3. Optimizar los riesgos establecidos:
    1. Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
    2. Modificación de técnicas quirúrgicas
    3. Modificación de monitores intraoperatorios
  4. Dar luz verde o roja para el procedimiento

Esta valoracion peoperatoria es integral y debe ser realizada por un equipo medico multidisciplinario, el cual debe estar integrado al menos por:
  • Medico anestesiologo
  • Medico cardiologo
  • Medico internista
  • Medico cirujano
Riesgo: Se define como la probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido
De los riesgos mas mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular.


I. Clasificación General
Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico:
clase I, paciente sano
clase II, pacientes con cardiopatía asintomática
clase III, angina controlada efectivamente con fármacos
clase IV, pacientes con angina inestable
clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico.

El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.

II. Clasificaciónes Funcionales
La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) es el siguiente :
Clase 1, se refiere al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso.
Clase 2, sintomático con ejercicio moderado
Clase 3, sintomático con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).
Clase 4, sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.

                                 

III. Clasificaciones Generales de Riesgo
Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados:

clase I, 0-5 puntos
clase II, 6-12 puntos
clase III, 13-25 puntos
clase IV, >25 puntos

                                    
El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV.

                                   

Otra de las mediciones frecuentes, es la escala de Mallampati  para valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal. Se basa en la visualización de las estructuras faríngeas, y es importante señalar que esta evaluación debe de hacerse con el paciente sentado. Incluye los siguientes cuatro parámetros: Grado I. Visualización de paladar blando, úvula y de los pilares faríngeos.
Grado II. Se visualiza la úvula con dificultad, no se visualizan los pilares faríngeos. 
Grado III. No se Visualiza el paladar blando. 
Grado IV. Solo se visualiza el paladar duro.





Riesgo PulmonarLas complicaciones pulmonares son las más frecuentes en el postoperatorio, aunque de la mayor parte de ellas no deriva mortalidad, si se deriva morbilidad y aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria. El riesgo pulmonar se encuentra mucho menos consensuado que el cardíaco. 
Todos los autores coinciden en la importancia de una buena historia (hábito tabáquico, broncoespasmo, criterios clínicos de bronquitis crónica, etc.) y la exploración (sibilancias, frecuencia respiratoria, etc.) como
primera aproximación a todo paciente previo a la cirugía.

Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y trombo embolismo pulmonar (TEP)

La TVP y el TEP son dos complicaciones postoperatorias frecuentes y potencialmente mortales, que pueden ser prevenidas en muchos casos. La población anciana sometida a cirugía dobla el valor de las afirmaciones
anteriores.
Factores de riesgo que dependen del paciente:
  • Anticonceptivos
  • Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer
  • Embarazo
  • Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
  • Arritmias, Valvulopatias.
  • EPOC
Factores de riesgo que dependen de la cirugía:
Cirugías del alto riesgo
  • Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)
  • Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%
  • Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%
  • Cirugía Cardiotorácica
  • Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %
  • Liposucción RR 13%
  • Cirugía Bar iátrica RR 7%
Factores a modificar:
  • Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.
  • Profilaxis farmacológica preoperatoria
  • Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
  1. La prevalencia de diátesis hemorrágica es baja
  2. La anamnesis es decisiva, los análisis complementarios


24/9/2011

Materiales de Sutura

Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano.

La palabra  “sutura”  describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos.  El propósito de una sutura es sostener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario.

Evolución Histórica: 
Las primeras referencias se remontan a  2000 años a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandíbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo tórax era separado del abdomen cuando las mandíbulas habían aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los árabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodón, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales más usados.
Tras la II Guerra Mundial, con el desarrollo de las técnicas de polimerización, comienza la utilización de materiales sintéticos como las poliamidas, polietilenos y polipropilenos. La investigación más reciente ha llevado a la introducción del ácido poliglicólico y el poliglactin 910.
Paralelamente se han ido perfeccionando las agujas. Inicialmente eran de hueso, madera, espinas,...
Después se usaron materiales como la plata y el bronce y finalmente se introdujo el acero y por último las atraumáticas.

Definición:
Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el "cosido" quirúrgico de los bordes o extremos  de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos.
Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura.
Ligadura es el atar un vaso sanguíneo con el fin de cortar una hemorragia.




El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico.
Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial de la herida.
El cierre de la herida requiere conocimiento de técnica quirúrgica y de las características y propiedades de las suturas y agujas.

Características de las Suturas.
Calibre.- Denota el diámetro del material de sutura.  Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P). Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros.




Fuerza Tensil: o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977).
El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50%.

Capilaridad: Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias. Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección). El catgut y el nylon absorben gran cantidad de fluidos, mientras que el polipropileno tiene escasa capacidad de absorción.

Memoria y plasticidad: Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de
ligar una estructura vascular.

Propiedades de Absorcion: De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.
Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis). En comparación con la acción
enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o
humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.
Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.

Los tiempos aproximados de reabsorción son:
                         a) Catgut simple................   6 a 7 días.
                         b) Catgut crómico........... 15 a 20 días.
                         c) Ácido poliglicólico..... 90 a 120 días.
                         d) Poliglactina 910  ................ 70 días.
                         e) Polidioxanona .................  180 días.

Coeficiente de Fricción: Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo
más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

Extensibilidad o Elasticidad: Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo.
También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus
características.

Reacción tisular: Todo material de sutura se comporta como una sustancia extraña en el organismo y puede determinar una reacción tisular; el grado de esta reacción varia según el tipo de sutura. La secuencia normal de la reacción tisular tiene tres etapas:
     a) los primeros cuatro días, predominan los polinucleares, linfocitos y monocitos
     b) del cuarto al séptimo día, aparecen los macrófagos y fibroblastos
     c) después del séptimo día, persiste el tejido fibroso con inflamación crónica.
Alrededor de las suturas no absorbibles se forma una cápsula fibrosa y la reacción inflamatoria es mínima; sin embargo, alrededor de las suturas absorbibles, la reacción persiste hasta que la misma es absorbida o eliminada. Los materiales orgánicos, como la seda y el catgut, son más reactivos que los sintéticos como el polipropileno.

Número de Hebras: De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.
Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular.
Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.




Elección del Material de Sutura

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.


Clasificación de los Hilos de sutura: 
Según su origen: 
Naturales:  
     a) Origen animal: catgut, seda (mersilk®), crin de Florencia.
     b) Origen vegetal: lino, algodón.
     c) Origen mineral: acero, plata.
Sintéticas:
     a) poliamidas o nylon (tipo XY ó tipo Z),
     b) poliesteres (ticron®, mirafil®), polidioxanona, ácido poliglicólico (Dexon®)
     c) poliglactin 910 (vicryl®), polipropileno (prolene®), polietileno. 9


Según su estructura: 
     Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela.
     Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja.


Según su permanencia en el organismo:
     Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
     No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.



Según el acabado y manipulación industrial:
     Monofilamento: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas.
     Multifilamento: Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera,  
     polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.
     Son:
           a) torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero.
           b) trenzados: seda, poliesteres, poliamidas (Nylon).
           c) recubiertos: ácido poliglicólico,  poliglactin 910, poliamidas (supramid), poliesteres.



Materiales de Sutura mas utilizados
Suturas absorbibles naturales:
Catgut simple:
El Catgut Simple es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos u ovino. El hilo natural simple es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Simple es absorbido mediante proteólisis o hidrólisisenzimática al cabo de 8-10 días. Su uso se indica para afrontar tejido subcutáneo y cerrar pequeños vasos sanguíneos severados. Su uso es también frecuente encirugia oftalmologica, cirugía urológica, gastrointestinal, subcuticular, obstetricia y ginecología.
Detalles
  • Resistencia a la tensión: Retención de la resistencia por lo menos 21 días. 
  • Estructura: Monofilamento. 
  • Origen: Serosa Bovina. 
  • Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada en 90 días. 
  • Color Hilo: Beige Natural. 
Ventajas
  • Gran resistencia a la tensión.
  • Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
  • Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
  • Excelentes cualidades para su manejo.
  • No requiere retiro de puntos.
Desventajas
En una herida infectada el catgut puede ser reabsorbido con mucha rapidez, lo que puede ocasionar una hemorragia secundaria. Su alta velocidad de absorción lo hace inconveniente para heridas en lugares del cuerpo sometidas a fuerzas de separación porque no dura lo suficiente para resistir la tracción de estas zonas.
Catgut Crómico
El Catgut Crómico es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos. El producto final es tratado con sales de cromo, por lo que el Crómico ofrece aproximadamente el doble de tiempo de espera de sutura que el catgut simple. El hilo natural crómico es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Crómico es absorbido mediante degradación enzimática al cabo de 18-21 días.


Detalles
  • Tratamiento: Tratamiento con una solución que contiene glicerol y cromo. 
  • Estructura: Monofilamento. 
  • Origen: Serosa Bovina. 
  • Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada desde 90 días. 
  • Color Hilo: Café. 

Indicaciones
Estrabismo, Cirugía Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Otorrinolaringología, Oral, Obstetricia, Ginecología. La sutura de fascia y peritoneo, así como la sutura de grandes vasos suele hacerse con catgut crómico junto con seda.

Ventajas
  • Alta resistencia a la tensión al jalar el nudo.
  • Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
  • Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
  • Excelentes cualidades para su manejo.
  • No requiere retiro de punto

Suturas Absorbibles Sintéticas:
Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut.
Poliglactina 910:
Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días. 
La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis. 
Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir


Detalles:
  • Estructura: Multifilamento. 
  • Origen: coopolímero de láctido, glicólido y estearato de calcio. 
  • Tipo de Absorción: Hidrólisis completada entre 50 - 70 días. 
  • Color Hilo: Violeta. 
Indicaciones: Cirugia general, urologica, oftalmologica, plastica, otopedica, dental

Ventajas:
  • Poseen paso fácil por el tejido
  • Colocación precisa del nudo
  • Suavidad al bajar el nudo
  • Menor tendencia a encarcelar tejidos.
Desventajas: Provoca solamente una leve reacción tisular durante su absorción.

Ácido Poliglicólico:
Es un polímero biodegradable, termoplástico y el más simple de los poliéster alifáticos lineales. El poliglicolato se ha conocido desde 1954 como una fibra dura de formación polimérica. Debido a su inestabilidad hidrolítica, su uso fue inicialmente limitado. En la actualidad el poliglicolato y sus copolímeros con o sin ácido láctico son ampliamente utilizados como material para la síntesis de suturas absorbibles y se están evaluando en otras áreas del campo biomédico.
Usos:
Iguales que la Poligliglactina 910
Ventajas:
El poliglicolato es un material resistente, no es rígido, no se deshilacha y ofrece buena seguridad del nudo durante la sutura. En general, presenta las características de fuerza de tensión y absorción parecidas a la poliglactina 910.

Poliglecaprone 25:
La poliglecaprone 25 está hecho de un monofilamento sintético absorbible compuesto por glicolida y e-caprolactona copolímero. Altamente flexible para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe entre 91 a 119 días.
Usos:
Está indicado para uso en general de aproximación de tejidos blandos y / o la ligadura, pero no para su uso en los tejidos cardiovasculares o neurológicas, la microcirugía o cirugía oftálmica. Esta sutura, siendo absorbible, no se debe utilizar a la aproximación de tejido el estrés, como en la fascia. 
Ventajas:
  • Tensión muy alta resistencia inicial
  • Excelentes propiedades de manejo y flexibilidad de alta
  • Muy baja incidencia de la infección y el trauma
  • Paso del tejido suave
  • Absorción fiable
  • Alta retención de la resistencia en vivo

Monoderm: 
Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona.

Ventajas:
  • Monofilamento absorbible sintético 
  • Excelentes características de flexibilidad y manejo. 
  • A los 7 días que mantiene un 50-60% resistencia a la tracción del 20-30% a los 14 días y es básicamente absorbida en 91 días. 
Usos:
Muy popular para el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos.


Suturas no Absorbibles naturales:
Seda Quirúrgica:
La Seda Trenzada Negra es un material multifilamento trenzado, de naturaleza proteíca, obtenido a partir de las fibras del capullo de gusanos de seda que han sido convenientemente tratadas con el fin de purificarlas y desengomarlas. La Seda Trenzada está impregnada de cera de abeja con el fin de rellenar los huecos entre las diferentes fibrillas y reducir al mínimo su capilaridad. Su principal característica es su elevada flexibilidad lo que le confiere una manejabilidad y facilidad de anudación muy superior a cualquier material de sutura. Igualmente su elevada resistencia tensil hacen que la seda sea el material de sutura utilizado mayoritariamente en todo tipo de intervenciones. Si bien la seda se considera como un material no absorbible debido a su naturaleza proteíca, sufre en el organismo un lento proceso de reabsorción. Estudios "in vivo" han demostrado que la seda ha sido reabsorbida totalmente al cabo de dos años. Se comporta por lo tanto como material reabsorbible de largo período. Se presenta en color negro, lo que permite una fácil visibilidad en el campo quirúrgico.


Suturas No Absorbibles Sintéticas:
Acero inoxidable quirúrgico:
Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad.
Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.
No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción electrolíticas entre ambos.

Nylon:
Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.
Usos:
La Sutura de Nylon está indicada para su uso en la aproximación de tejidos internos, ligaduras y suturas de piel, incluyendo su uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos y neurológicos.

Ventajas:
  • Cicatriz mínima 
  • Gran Elasticidad
  • Resistencia elevada a la tensión
  • Reacción tisular mínima

Desventajas:
  • Difícil manejo??
  • Mayor porcentaje de dehiscencia de suturas
  • Mayor costo

Poliester:
Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente. Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido.

Polipropileno:
El polipropileno es un estereoisómetro isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares. 
Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo.
Se utiliza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en azul. Nombres comerciales: Prolene®, Surgilene®, Corpalene®, Premilene®.

Otras alternativas de sutura:
Grapas:

Las grapas son muy utilizadas en Cirugía, sobre todo en la cirugía del abdomen, denominándose suturas mecánicas. Las grapas son de acero o de titanio, materiales que apenas causan alergia, y facilitan mucho el proceso de sutura o de anastomosis en sitios difíciles como el estómago donde la sutura sería una labor complicada, o zonas cuya piel esté muy tensa o sometida a continuos estiramientos, como puede ser la espalda o la cadera, por ejemplo, realizando así suturas cómodas, rápidas y seguras.
Además, suele conseguirse así una cicatriz más estética en grandes heridas que si se hiciera con hilo, y esas heridas cerradas con grapas adquieren antes resistencia a la tracción que las cerradas por otros métodos.



Steri-strip: 
Suturas adhesivas esterilizadas 100% efectivas para cerrar heridas o cortes cutáneos semiprofundos, uniendo la piel dañada y evitando el trauma de los puntos tradicionales.
Su condición microporosa permite que la piel respire normalmente, facilitando una mejor cicatrización y logrando excelentes resultados estéticos.

Características:
  • • Fácil de aplicar
  • • Hipoalergénicas
  • • Comodidad máxima
  • • Evita el trauma de los puntos tradicionales
  • • Excelentes resultados estéticos
  • • Diversos tamaños para su necesidad


Dermabond: 
Es un adhesivo tópico para la piel, estéril, que contiene una formulación monomérica (2-Octil Cianocrilato) y el colorante D y C violeta #2. Se presenta en aplicador de uso único empacado en un envase de burbuja. Al aplicarse a la piel, el líquido adhesivo se polimeriza en minutos.

Indicaciones: Esta diseñado para la aplicación tópica, únicamente para mantener aproximados los bordes de la piel de heridas de incisiones quirúrgicas, incluyendo punciones de cirugía de invasión mínima, y laceraciones simples por traumatismos, en las que se ha llevado a cabo limpieza completa. Puede usarse en combinación con, pero no en lugar de suturas subcutilares.


9/6/2011

NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

Es conocido que la desnutrición grave puede presentarse en los pacientes hospitalizados. La desnutrición proteico-energética se reconoce  en los hospitales urbanos en el orden del 25 al 50 % de los pacientes médicos y quirúrgicos cuando la enfermedad de base requiere más allá de dos semanas de tratamiento.
Entre las causas de Desnutrición Hospitalaria ( DH ) es importante distinguir, aquellas secundarias a la patología que puede afectar las funciones o tiempos de la Nutrición. (Alteraciones de la alimentación, del metabolismo o de la excreción). De las inherentes a la misma Institución que en muchos casos pueden ser evitadas. ( Ayunos innecesarios para  estudios que se postergan, alimentación inadecuada, dificultades para alimentarse por sí mismo, etc.).
El médico tratante, en este caso el cirujano, así como planifica la técnica quirúrgica y el resto del tratamiento, es importante que piense, en el momento oportuno, en la nutrición del paciente. Detectar la malnutrición incipiente o al paciente con riesgo nutricional, es una responsabilidad del médico de cabecera, cualquiera sea la especialidad que ejerciera.
En los pacientes que padecen una enfermedad crónica, la repercusión del decalaje aportes/necesidades en el estado nutricional depende de: la situación previa, la intensidad del decalaje y la capacidad de adaptación metabólica del individuo. Es importante poder detectar precozmente cuándo un paciente no es capaz de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relación con la demanda. El riesgo de malnutrición en estas situaciones es elevado, siendo necesario en estas ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado.

Pacientes con alto riesgo nutricional. Butterworth y Weinster (1980 ).
1. Pérdida del peso más allá del 20% del Peso Ideal.
2. Pérdida reciente del 10% o más del Peso Habitual.
3. Alcoholismo.
4. Falta de ingesta oral por más de 10 días 8 ( o SG 5% i. v. )
5. Pérdidas nutritivas prolongadas:
a) Síndromes de malabsorción.
b) Síndrome de intestino corto.
c) Fístulas GI.
d) Diálisis renal.
e) Abscesos que drenan, heridas abiertas.
f ) Quemaduras extensas.
6. Aumento de las necesidades metabólicas.
a) Lesiones múltiples.
b) Infecciones, sepsis.
7. Utilización de fármacos con propiedades catabólicas

El paciente quirúrgico y mucho más, aquel que se complica es un paciente que pierde peso, y sufre debilidad y se fatiga fácilmente. Esta situación se manifiesta en menos tiempo, que aquella que se produce con la simple inanición.
La pérdida de peso en el catabolismo quirúrgico es paralela a la magnitud de la pérdida de nitrógeno y ésta, es la medida de la destrucción proteica principalmente de la masa muscular. Autofagia proteica, que se da, con la finalidad de mantener una neoglucogénesis necesaria y de aportar aminoácidos a la síntesis de proteínas de la respuesta inflamatoria.
Es de particular importancia evitar la desnutrición grave, en el paciente quirúrgico. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces más complicaciones si se comparan con los  bien nutridos. Los pacientes desnutridos pueden permanecer hospitalizados hasta un 100% más del tiempo que los que tienen buen estado nutricional.
Cuando el paciente, no pueda, no quiera o no deba alimentarse por vía oral y requiera nutrirse, debe ser evaluado un ingreso alternativo de energía y nutrientes. Aún cuando ingiera alimentos  por boca , pero por diversas razones no alcancen a una cantidad suficiente o por lo menos  aproximada y no se pueda llegar aumentando la densidad calórica de lo ingresado o con la  utilización de suplementos orales.

Valoración del Estado Nutricional
El grado de desnutrición preoperatoria nos ayudará a definir los pacientes con riesgo a desarrollar complicaciones postoperatorias y a seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutritivo. Es pues relevante definir el estado nutricional de esta población. Se han utilizado diversas medidas antropométricas, marcadores bioquímicos, pruebas inmunológicas y análisis de composición corporal para valorar el estado nutricional. Sin embargo, no existe ninguna prueba que pueda por sí sola detectar el grado de desnutrición.
La valoración del estado nutricional no es pues una tarea fácil y ello es debido, básicamente, a que la mayoría de los parámetros utilizados para valorarla pueden estar influenciados por otros factores no nutritivos.
A continuación describiremos brevemente los métodos de valoración nutricional que se emplean con más
frecuencia en la práctica clínica.

Medidas antropométricas
Peso: El peso es una simple medida de los componentes totales del organismo y se puede comparar con el peso ideal  o con el peso habitual de la persona que valoramos. En función del mismo y conjuntamente con la talla del individuo se obtiene el Índice de Masa Corporal (IMC).
La literatura sugiere que un IMC inferior a 20 es sugestivo de algún grado de desnutrición. Con índices de masa corporal entre 16 y 18 podríamos hablar ya de desnutrición moderada, mientras que índices inferiores a 16 nos pondrían de manifiesto una desnutrición grave.
• IMC 18-19,9 desnutrición leve
• IMC 16-18 desnutrición moderada
• IMC < 16  desnutrición severa

Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)
                                                  altura (m2)

Pérdida de peso: La pérdida involuntaria de peso parece ser todavía más útil para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una pérdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso postoperatorio tormentoso. La rapidez en la pérdida de peso se correlaciona con su valor de predicción, así una pérdida de peso igual o mayor al 10% en 6 meses o una pérdida de peso igual o mayor al 5% en 3 meses es un claro indicador de mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio. Últimamente, se ha demostrado que pérdidas de peso de alrededor del 10% si van acompañadas de afectaciones fisiológicas (como alteración de la función muscular, insuficiencia respiratoria, disminución de los valores en plasma de albúmina) incrementan el riesgo de complicaciones postoperatorias y aumentan los días de hospitalización.

Pliegues cutáneos y perímetros corporales: La composición corporal puede medirse con técnicas simples, como los pliegues cutáneos o perímetros corporales, o con técnicas más sofisticadas como la
impedancia bioeléctrica, densitometría, dilución isotópica o la resonancia magnética, entre otras.

El grosor de determinados pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaco, abdominal) es un índice de la grasa corporal total (reservas energéticas) ya que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en la capa subcutánea. El más utilizado es el tricipital que se mide con un lipocalibrador en la

distancia media entre la apófisis del acromion y el olécranon con el paciente de pie o sentado el brazo no dominante. Su medición se correlaciona con el contenido adiposo determinado por densitometría, radiología y autopsia, pero es una estimación que está sujeta a amplias variaciones derivadas de la técnica, del lugar de medición, de la posición del sujeto y del equipo empleado.


Las circunferencias musculares permiten estimar las proteínas somáticas del organismo y son una medición indirecta de la masa muscular corporal. Medimos habitualmente el perímetro o circunferencia del brazo, mediante el uso de una cinta métrica y utilizando como medida el cm.

Estas mediciones se comparan con unas tablas de valores normales para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide. Cuando los valores percentiles se usan como medida estándar, se considera que valores entre el percentil 10th y 15th indican desnutrición leve, entre 5th y 10th desnutrición moderada, por debajo del percentil 5th desnutrición severa.

Proteínas viscerales
Si bien la disminución de las concentraciones séricas de las proteínas viscerales depende de una reducción de la síntesis hepática, sus valores están influenciados por factores no nutritivos, como el aporte de sustratos, la masa real del hígado, el índice de utilización metabólica, la excreción de las mismas, la transferencia intra y extravascular y el grado de hidratación. Además, en los individuos enfermos la administración de albúmina, plasma fresco y sangre altera los valores de estas proteínas. No obstante, existe suficiente información sobre la asociación entre disminución de los valores séricos de proteínas viscerales, desnutrición, morbilidad y mortalidad.
La masa de proteínas viscerales se puede valorar a partir de las concentraciones séricas de las proteínas de transporte sintetizadas por el hígado. De ellas la albúmina es fácil de determinar. Se considera que la albúmina es un buen marcador epidemiológico, pero, por su larga vida media (20 días) y su gran pool corporal, es mal monitor de cambios agudos.
Se acepta que valores de albúmina entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutrición leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl  desnutrición moderada y con valores inferiores a 2,1 g/dl desnutrición severa. Otras proteínas como la transferrina, la prealbúmina y la proteína unida al retinol, de vida media más corta, al igual que la albúmina se
pueden alterar por otras situaciones distintas a las nutricionales.

Valoración Global Subjetiva (VGS)
La Valoración Global Subjetiva diseñada por Baker y colaboradores en 1982 es un proceso de valoración
nutricional dinámico, estructurado y sencillo que analiza desde un punto de vista nutricional la historia clínica y el examen físico.
La historia clínica valora los cambios en el peso del individuo (con referencia a los últimos 6 meses y a las últimas 2 semanas); los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo menos 2 semanas de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal); los cambios en la capacidad funcional, y los requerimientos nutricionales en función del grado de agresión de la enfermedad del paciente.
El examen físico valora si existe pérdida de grasa subcutánea, si existe devastación muscular, o edemas, ascitis, lesiones mucosas o cambios en la piel y cabellos sugestivos de déficits de nutrientes. Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes:
  • Bien nutridos (A)
  • Moderadamente desnutridos (B) 
  • Severamente desnutridos (C)
Índice pronóstico nutricional (IPN)
Se desarrolló con la finalidad de obtener una valoración cuantitativa del riesgo quirúrgico. Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio. Más que un parámetro de valoración nutricional es un índice que valora el riesgo del individuo de presentar complicaciones relacionadas con el estado de nutrición en el postoperatorio. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula:


Clasifica a los pacientes en 3 grupos:
• IPN < 40% bajo riesgo
• IPN = 40-49% riesgo intermedio
• IPN > 50% riesgo elevado

Índice de riesgo nutricional (IRN)
Fue desarrollado para valorar la nutrición perioperatoria en pacientes que requerían laparotomía o  toracotomía (no cardíaca). Valora la existencia de desnutrición mediante la siguiente fórmula:


Los pacientes con este índice se clasifican en:
• INR >100 buen estado de nutrición
• INR entre 97,5 - 100 desnutrición leve
• INR entre 83,5 - 97,4 desnutrición moderada
• INR <83,5 desnutrición severa
En realidad, más que un índice de estado de nutrición es un índice de riesgo de complicaciones.

Efectos adversos de la desnutrición sobre el pronóstico quirúrgico:
  1. Alteración en la cicatrización de las heridas: 
    • Dehiscencia de las incisiones quirúrgicas
    • Dehiscencia de las anastomosis
  2. Disminución de la resistencia a la infección:
    • Neumonía postoperatoria
    • Infecciones postoperatorias de la herida
    • Infecciones postoperatorias de las vías urinarias
    • Sepsis
  3. Incapacidad para adaptarse a los cambios impuestos por la cirugía:
    • En el caso de resecciones.
    • Ulceras por decúbito



TIPOS DE APOYO NUTRICIONAL 


NUTRICION ENTERAL
Nutrición por sonda 
- Sonda nasogástrica
- Sonda yeyunal
Nutrición por ostomías - Quirúrgicas (sean endoscópicas o laparoscópicas)
Gastrostomía  
- Yeyunostomía 

                   

NUTRICION PARENTERAL
Nutrición Parenteral Periférica ( NPP )
- NPP....... Por punción venosa > común en antebrazo.
Nutrición Parenteral Central ( NPC )
- NPC....... Por punción >comunes en v. subclavia o yugular.

                                

SI ES POSIBLE, SIEMPRE DEBE SER UTILIZADA LA VIA ENTERAL.....
El soporte nutricional enteral ofrece beneficios fisiológicos y clínicos como ayudar a mantener  la estructura y función intestinal, en especial en los estadíos iniciales de la enfermedad. También reduce la respuesta hipermetabólica a las lesiones. Además la alimentación enteral es menos compleja y costosa que el soporte parenteral. 

ALIMENTACION ENTERAL
Una vez que se ha decidido la suplementación enteral se debe seleccionar la vía de acceso teniendo en cuenta:

· Tiempo previsto en que necesitará el apoyo nutricional
· Riesgo de broncoaspiración
· Enfermedad de base y fisiopatología del tubo gastrointestinal
· Si hay planes de alguna intervención quirúrgica.

Hay dos tipos de acceso: que la sonda ingrese por orificios naturales  o a través de ostomías (gastrostomia - yeyunostomia)
La alimentación por sonda transnasal se prefiere cuando se necesitará por corto plazo, es una vía accesible, evita la cirugía, en sujetos que no toleren manipulación en la nariz se puede colocar la sonda transoral. 
La confirmación radiográfica es el método más confiable para determinar el sitio de la sonda antes de comenzar con la alimentación. 
La sondas nasogástricas son el dispositivo de acceso más sencillo por lo que son las más utilizadas. Son bien toleradas en pacientes con función gástrica normal y reflejo nauseoso intacto. Las vías nasoduodenal o nasoyeyunal se utilizan en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico, sin reflejo nauseoso o por intolerancia a la alimentación intragástrica.
Ostomías: es la colocación de una sonda o catéter para alimentación en el tracto gastrointestinal. Se indican cuando este tipo de soporte nutricional se debe mantener por mas de 4-6 semanas o resulte dificultosa o esté contraindicada la colocación de una sonda.
  1. Gastrostomía es de elección sino existe una contraindicación para ello. Es la modalidad más usada cuando se prevee que el paciente va a necesitar A.E. por largo tiempo, con menor riesgo y molestias que las sondas nasogástricas,  aunque a semejanza de éstas es necesario que haya una función gástrica adecuada. 
  2. Yeyunostomías: Es de elección en pacientes con contraindicaciones para gastrostomías, obstrucciones del estómago, duodeno o yeyuno proximal. 
  3. Esofagostomía (a nivel de esófago) son poco utilizadas. 
  4. Faringostomía Provee un acceso enteral a pacientes con cánceres orofaríngeos. 

SELECCIÓN DE FORMULAS
La selección de la fórmula apropiada es la clave para alimentar satisfactoriamente a un paciente con un régimen de alimentación por sonda.
Para evaluar en forma rápida y precisa la utilidad de un producto frente a determinada patología es conveniente:
· Determinar la patología, condiciones clínicas y del tracto digestivo del paciente.
· Conocer las fórmulas disponibles en el mercado y/o en la institución.
· Conocer las características de las fórmula : nutrientes: tipos, cantidades y proporciones, osmolaridad, densidad calórica, etc. También es importante conocer el costo de la misma.

Clasificación de las Fórmulas
Basicamente se clasifican en: 
Completas: que contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo de un individuo que no recibe otra fuente de nutrición.
Modulares: Contienen uno o varios nutrientes y se emplean para suplementar una dieta o enriquecer una fórmula o para constituir una fórmula modular completa mezclado varios módulos.
A continuación se presentan las características de cada una de ellas:

COMPLETAS
F. ELEMENTALES o monoméricas
  • Proteínas en forma de Aminoacidos (AA) cristalinos
  • Hidratos de carbono (Hc) como maltodextrina
  • Bajo porcentaje de grasas como aceite vegetal (3%)
  • Alta osmolaridad (aprox. 800)
  • Bajo residuo

SEMIELEMENTALES 
  • Proteinas hidrolizadas más AA libres
  • HC como Polímeros de glucosa
  • Diverso porcentaje de grasas como aceites vegetales + Trigliceridos de Cadena Media (TCM)
  • Mayor osmolaridad que las F. Poliméricas. (entre 450 - 650)


POLIMERICAS 
  • Prot. Intactas (12-22% del Valor Calorico Total VCT)
  • HC ( 45-55% del VCT) como polímeros de glucosa , algunas contienen pequeños porcentajes de glucosa o sacarosa 
  • Aceites vegetales + TCM (30-35%)
  • Requieren digestión y absorción normal , son completas aportan todos los nutrientes necesarios.
  • Osm. entre 300-400
  • La mayoría carecen de lactosa.
Dentro de este grupo, se pueden incluir las fórmulas artesanales. Son preparaciones a partir de alimentos naturales. Es dificultoso el control de calidad , además por su alta viscosidad puede ser problemático su pasaje por sondas de pequeño calibre .Otra desventaja es que generalmente se requiere un gran volumen para alcanzar las calorías adecuadas. Debido a esta dificultades y a la creciente disponibilidad de fórmulas en el mercado, en la actualidad  son de poco uso.

Encontramos algunas fórmulas especiales, diseñadas para utilizarse en patologías específicas.
Para hipermetabolismo y estrés: Son fórmulas completas en general con contenido elevado de proteínas (20-22%), alta densidad calórica. Algunas de estas fórmulas contienen agregado de nutrientes específicos como arginina, glutamina, ácidos grasos W 3 y nucleótidos como agentes aislados o en combinación.
Para pacientes diabéticos: En sujetos diabéticos hospitalizados o con mal control glucémico que necesitan alimentación por sonda, se limita la ingestión de Hc a menos del 50%. Se dispone de varias fórmulas para pacientes con intolerancia a la glucosa que aportan alto porcentaje de grasas (entre 32-50% del VCT) a expensa de la disminución de los HC (33-51% del VCT), con el agregado de fibra (12-14g/l).

MODULARES

Comercialmente se dispone como módulos de HC : glucosa y maltodextrina, de proteínas: caseínato de sodio y calcio, y de grasas: triglicéridos de cadena media.
Pueden presentarse en polvo, líquidas, o en envases listos para usar de 500cc-1000cc.
Los productos en polvo deben diluirse en agua bacteriológicamente segura. Se debe tener cuidadosa precaución durante el proceso de preparación para obtener una mezcla correctamente diluida y para evitar la contaminación de la fórmula.

METODOS DE ADMINISTRACION
Continua: es la administración durante las 24 horas del día con una liberación (ml/hs) constante, para lo cual es aconsejado utilizar bombas de infusión.
Ciclico: Es una variedad de la administración continua, en la cual la infusión se realiza por períodos 10 a 20hs.
Intermitente: Se utilizan porciones de 250 a 500cc cuyo pasaje dura entre 2 a 6 hs, puede realizarse por goteo o con bombas de infusión.
Bolos: Es la rápida administración de la fórmula, usualmente con una jeringa, Se necesita una alta frecuencia de bolos para lograr suministrar todo el volumen de líquido diario.


COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION ENTERAL 
Complicaciones Mecanicas.
  1. Necrosis por presión: Para reducir este riesgo, se utilizan sondas blandas de alimentación de pequeño calibre o cuando se anticipa alimentación por largo tiempo, la sonda nasoentérica se reemplaza por una sonda de gastrostomía.
  2. Desplazamiento de la sonda de alimentación: Cuando se desplaza una sonda, la alimentación puede liberarse en un sitio diferente al pretendido, lo cual puede conducir vómitos, aspiración , diarrea. El desplazamiento de las sondas de gatrostomías o yeyunostomías son menos frecuentes.
  3. Obstrucción de la sonda: Es una de las complicaciones más frecuentes. Puede ser causada por residuo de la fórmula, fragmentos de medicamentos, precipitación de fármacos incompatibles o acomodamiento de la sonda.
  4. Aspiración: Es una complicación frecuente. Por lo cual es importante identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía por aspiración como los ancianos, pacientes con problemas respiratorios o ventilación mecánica, con cirugía de cabeza y cuello, antecedentes previos de broncoaspiración o con bajo nivel de conciencia.
Complicaciones Gastrointestinales
  • Diarrea:  Es la más común de las complicaciones de la alimentación enteral, cuya incidencia varía aproximadamente 3 al 68% y esto se debe a las diferentes definiciones de diarrea utilizadas en la literatura sobre alimentación enteral. Sin embargo cualquiera sea la definición que se adopte, el tratamiento y el enfoque debe ser el mismo que para la diarrea de un sujeto alimentado por boca. Se han postulado múltiples etiologías y la causa muchas veces es multifactorial.
Complicaciones Metabolicas
Incluye la hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, deficiencias de vitaminas y elementos traza y anormalidades en las pruebas hepáticas.
La hiperglucemia: se puede dar secundariamente a una alimentación rica en hidratos de carbono o excesiva en calorías. El estrés grave se acompaña de notable incremento en la concentración plasmática de glucagon. adrenalina, y cortisol. Estas hormonas contrareguladoras incrementan la liberación hepática de glucosa y disminuyen la captación de glucosa, lo que da por resultado hiperglucemia. Es imprescindible un monitoreo estricto y si es  necesario se debe administrar insulina.
Síndrome de realimentación: es el resultado de la repleción excesivamente rápida en un paciente severamente desnutrido. Se presenta entre los 4-14 días del inicio. Un aspecto importe del S. de realimentación es el desplazamiento de electrólitos desde el compartimiento extracelular al intracelular y este proceso  puede resultar un agudo descenso de los niveles de potasio, fósforo y magnesio.
Se deben vigilar estrechamente los valores plásmaticos de estos electrolitos, en especial durante la primera semana. A veces es necesario el suplemento de vitaminas, especialmente tiamina.

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

En general la NPT está indicada en aquellos casos en que la vía enteral: 1) No puede o no debe ser utilizada, 2) No es suficiente para mantener o restablecer un buen estado nutricional necesario en una circunstancia determinada.

Indicaciones para NPT
  • Vómito incoercible
  • Diarrea severa originada en el intestino delgado (> de 1500 cc/día )
  • Ileo severo del intestino delgado
  • Obstrucción intestinal completa, dependiendo de su localización
  • Fístula enterocutánea de alto débito ( > de 500 ml /día) a menos que se pueda alimentar distal a la fístula
  • Síndrome de Intestino Corto < de 60 cm de yeyuno
  • Shock hipovolémico o séptico
Objetivos de la NPT 
  • Mantener y restablecer un adecuado estado nutricional. 
  • Proporcionar los nutrientes necesarios que cada paciente necesita, para compensar la pérdida de masa celular corporal o masa proteica. 
  • Evitar la deficiencia en ácidos grasos esenciales. 
  • Mantener con todo ello un balance hidrico positivo 
  • Disminuir las complicaciones quirúrgicas, las infecciones nosocomiales, con menos necesidad de tratamientos antibioterápicos. 
La composición de las mezclas de NPT  debe cubrir las necesidades energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).
Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable.
Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total.
Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente.
Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas.
Vitaminas: Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado.
Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades.
Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.

Administración de la Nutrición Parenteral
Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan tóxicos.

El sistema 2:1
Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada según su osmolaridad a través de una vena periferica o una vena central. La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

El sistema 3:1
Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado según su osmolaridad por una vena periférica o central.
La preparación del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Químico Farmacéutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.


Complicaciones de la NPT
La NPT tiene una serie de riesgos que es necesario conocer. Muchos de ellos son evitables.
De ahí la importancia que tiene el seguimiento y control de los enfermos sometidos a este tipo tan particular de alimentación.
Complicaciones:
1- Técnicas
2- Infecciosas
3- Hepáticas
4- Del tracto gastro intestinal
5- Inmunológicas
6- Pulmonares
7- Metabólicas


Fuente:
www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_3_2.htm
www.lawebdelcalifa.net/manualdenutricion/nutricionenteralyparenteral.pdf
www.nestlenutrition.es/archivos/pubs/Man_imnupaqui.pdf
sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_05_Nutricion%20en%20Cirugia.htm