9/4/2011

La Historia de la Cirugía

"Primum Non Nocere"
“El cirujano debe ser cuidadoso con los 
enfermos, benévolo, compasivo y no extorsionador del dinero”




La cirugía (del griegocheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos, preventivos o curativos. Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza."


Origenes de la Cirugía

Las primeras técnicas quirúrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinación de estudios arqueológicos y antropológicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece información sobre métodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prendía fuego, empleada por algunas tribus asiáticas; las técnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caña de pluma "conectada" a una vejiga urinaria animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podrían haberse empleado en suturas (los Masái emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso método desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamérica, sellando las heridas menores mediante la aplicación de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rígidamente enganchadas a modo de grapas.

Existen hallazgos arqueológicos de cráneos con signos evidentes de trepanación (perforación de los huesos de la cabeza para acceder al encéfalo) datados en torno al año 3000 a. C. en los que se postula la supervivencia del paciente tras la intervención. 

Una técnica quirúrgica de la que existen evidencias desde hace miles de años es la anestesia. El alcohol es posiblemente uno de los anestésicos más antiguos, y existe constancia de su empleo varios miles de años antes de nuestra era. También se conoce el uso del opio desde hace milenios (algunos cilindros babilonios y bajorrelieves mesopotámicos muestran cabezas de adormidera), con usos anestésicos además de los recreativos. Otras sustancias empleadas desde antiguo con este fin son el extracto de Cannabis sativa.

Otra técnica de notable antigüedad es la de la sangría, o flebotomía, atestiguada en numerosas sociedades a lo largo de la historia (incas peruanos, India (Ayurveda), Griegos (Hipócrates),...), mediante instrumentos cortantes o sanguijuelas. En el Papiro Kahun se menciona la técnica de sangría empleada por algunos veterinarios egipcios.

Cirugia en Mesopotamia

El modelo de salud-enfermedad entre los sumerios se basaba en una concepción sobrenatural de la enfermedad: esta era un castigo divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú.  De este modo la medicina estaba íntimamente ligada al sacerdocio, quedando la cirugía relegada a especialidad médica de segunda categoría.
No obstante el desarrollo de las técnicas quirúrgicas es notable: en Nínive se han encontrado instrumentos de bronce y obsidiana de elegante factura: bisturíes, sierras, trépanos, etc. El código de Hammurabi (hallado en Susa -Irán- y conservado en el museo del Louvre), por otra parte, ampara bajo su profusa legislación la especialidad de la cirugía. Algunos fragmentos de este código tratan específicamente sobre intervenciones quirúrgicas:

Si un médico ha tratado a un hombre de una enfermedad grave y lo cura, o abre una hinchazón con un cuchillo y salva el ojo del paciente, ha de recibir diez siclos de oro. Si el paciente es un hombre libre, el pago será de cinco siclos. Si es un esclavo, el dueño pagará dos siclos
Si un médico causa una herida grave con un bisturí al esclavo de un hombre libre y lo mata, el médico debe sustituir al esclavo por otro. Si trata a un hombre libre y le causa una herida mortal, o si ha abierto un absceso y el hombre libre queda ciego, se le cortarán las manos



Cirugia en Egipto
En el templo de Deir-el Bahari se veneraba a Imhotep, el mayor terapeuta del antiguo imperio egipcio, a quien le estaba consagrada una capilla excavada en la roca. Se sabe que alcanzó un gran desarrollo por la existencia de tres papiros: de Ebers, de Brusch y de Smith. En el papiro de Ebers (siglo XV, a.C.) se encuentran principalmente prescripciones terapéuticas, curación de llagas, quemaduras y tumores de cuello. En el papiro de Smith (siglo XVIII, a.C.) se menciona la patología traumática (heridas, luxaciones, fracturas), se describen 48 casos clínicos con toda minuciosidad e incluso se plantea el pronóstico (“un mal contra el que yo lucharé o no lucharé”).
Hay gran observación y conocimiento de la  anatomía, que se deriva, sobre todo, de la práctica del embalsamamiento.

El papiro Ebers, conservado en la universidad de Leipzig, es considerado uno de los tratados de medicina más antiguos conocidos. Se data su elaboración en torno al año 1550 antes de nuestra era y su longitud es de unos 20 metros. Incluye recetas, una farmacopea y la descripción de numerosas enfermedades, así como algunos tratamientos cosméticos. Sobre cirugía existen algunas menciones al tratamiento de las mordeduras de cocodrilo o de las quemaduras. Recomendaba el drenaje de las hinchazones grasas, aunque advertía de determinadas patologías de la piel que no debían ser tocadas.

Cirugia en Grecia

El exponente clásico fue Hipócrates (460-356, a.C.), y entre sus aportaciones puede mencionarse que le dio carácter de razón a la medicina. Ejerció este arte en Tesalia, fundó el Centro Médico en Cos y fue autor del Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros reunidos en Alejandría e integrados en seis tomos. La parte dedicada a la cirugía trata de las articulaciones, fracturas, heridas de cabeza, heridas en general, hemorroides, así omo también, fístulas. Sólo admitía la cirugía en caso de extrema necesidad.

Hipócrates planteó el carácter científico de la  medicina al señalar que: “Ninguna enfermedad es 
mística, sino que todas tienen causas naturales”, con lo cual refutó la idea acerca de que la epilepsia era una enfermedad sagrada, demostrando que se trataba de una enfermedad basada en lesiones anatómicas luego de disecar el cerebro de una cabra. Introdujo el espíritu metodológico en  la observación del enfermo y estableció el principio primum non nocere (“lo primero es no dañar”), concepto vigente hasta nuestros días. Es especialmente famoso su juramento, que plantea la actitud ética que debe observar el médico .

 Los campos médicos abarcados por Hipócrates incluyen la medicina interna, la higiene, la éticamédica o la dietética. Sobre cirugía incluye numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definición de la especialidad y de cómo debe ejercer un cirujano:

La cirugía trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientación de la luz; la colocación idónea del paciente y los instrumentos; la hora, el método y el lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para él y para el paciente. Las uñas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la práctica continua, siendo de especial importancia el índice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento.

En los tratados de cirugía del corpus hipocrático se advierte una notable exactitud anatómica, y sorprenden algunas propuestas terapéuticas de plena vigencia en la actualidad, como el drenaje delempiema pleural o los tratamientos sugeridos para los traumatismos craneales. Las propuestas para reducción de fracturas incluían el diseño de diversos soportes físicos (banco hipocrático,escalera hipocrática, soporte de reducción de fracturas de húmero o poleas de extensión) de ingeniosa factura y probada eficacia.

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Escalera de tracción hipocrática
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Barco Hipocrático para reducción de fracturas vertebrales

Cirugia en Roma
En aquella época la práctica médica era escasa, pues los médicos eran mal remunerados. Los dos acontecimientos más importantes de entonces fueron la aparición de Galeno y la organización de la cirugía militar, con la creación de los Valetudinaria (hospitales de campaña); también se fundaron los Nosocomio (hospitales para pobres). 
Galeno aportó conocimientos sobre la anatomía y la fisiología circulatoria, conceptos que permanecerían vigentes durante la Edad Media. Antilus fue otro cirujano, y entre sus aportaciones se encuentran las excelentes descripciones derivadas de operaciones de catarata y aneurisma arterial.

Cirugia Precolombina
En la cirugía destacaron los aztecas y mayas en México, y los incas en Perú. Aplicaban la terapéutica a base de gran cantidad de medicamentos vegetales (herbolaria). Realizaban operaciones, como reducción de fracturas, que inmovilizaban con raíz de “Sasalis” emulando el enyesado actual. Suturaban heridas con cabellos y usaban analgésicos y narcóticos, como el peyote.
Incrustaban jade y turquesa en piezas dentarias con i nes estéticos y protésicos. Eran hábiles obstetras, y efectuaban flebotomías y versiones intrauterinas.

La Cirugia en la Edad Media

La concepción teocentrista del cosmos propia de este período no estimulaba averiguar el origen físico de las enfermedades. De hecho, aunque existieron investigaciones en ese sentido, muchos médicos afrontaron todo tipo de problemas, no tanto por seguir un método científico que no se había definido aún, sino por la colisión de sus proposiciones con el paradigma dominante: La enfermedad era un castigo divino y su curación se fundaba en el arrepentimiento y la penitencia. La voluntad de Dios estaba por encima de la habilidad del cirujano, lo que acabó por infundir un nihilismo terapéutico poco resolutivo.
Por otra parte el movimiento monacal, procedente de oriente, comienza en el siglo V a extenderse por Europa. En los monasterios se acoge a peregrinos, enfermos y desahuciados, comenzando a formarse el germen de los hospicios u hospitales, aunque la medicina practicada por monjes y sacerdotes carecía, en general, de base racional. En el Concilio de Clermont, en 1130, llegó a prohibirse a todo clérigo el estudio de cualquier forma de medicina, y en el cuarto Concilio de Letrán (1215) se separa a los internistas de los cirujanos debido a la mala fama que van adquiriendo estos últimos ("sajadores"), en parte propalada por los primeros ("garladores").

El alquimista y el astrólogo eran las personas más consultadas. La iglesia prohibía la disección de cadáveres, 
lo que terminó en 1480. La autoridad más admirada en esta etapa fue Galeno, cuyos textos se transcribieron infinidad de veces, sobre todo en los monasterios.
La cirugía se consideraba una práctica bárbara, condenada por la iglesia. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo, abrían los abscesos superi ciales, realizaban sangrías y aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban 
las heridas de arma blanca, así como las fracturas y luxaciones.
Surgieron escuelas de medicina en Salerno, Montpellier, Nuremberg, Padua y París. Los dos representantes de la escuela de Salerno fueron Roger y Rolando, en el siglo XIII, quienes transcribieron textos de Hipócrates. Estos personajes utilizaban la esponja soporífera, empapada con una mezcla de opio, beleño, jugo de moras y de lechuga, de mandrágora y de hiedra con fines anestésicos.

En el siglo XIV, las escuelas francesas fueron las de mayor renombre, en especial en París. En esa época se distinguieron dos personajes: Henry de Mondeville (1260-1320), a quien se le atribuye el inicio de los métodos ahora utilizados en la curación de las heridas, ya que recomendaba no sondar las heridas ni cubrirlas con pomadas o ungüentos, ni hacer curaciones raras con bálsamos.

El segundo exponente fue Guy de Chauliac (1300-1370), profesor de medicina de la Universidad de Montpellier; expresaba que todo artesano está obligado a saber o conocer la materia que trabaja, de otra forma yerra su labor, con lo cual daba a entender que era necesario, como cirujano, conocer a la perfección la anatomía.
Chauliac fue de los primeros que consiguió disecar cadáveres y poseía un sentido moral mucho más elevado que sus compañeros; consideraba que: “el cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos, benévolo, compasivo y no extorsionador del dinero”. A pesar de esto, su obra contiene errores muy grandes; recomendaba la castración 
con el i n de curar la hernia; fue partidario de la etodología árabe, y así empleaba la cauterización y usaba en exceso las pomadas, los bálsamos y los apósitos.

En Francia, centro mundial de la ciencia, el médico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado, y el barbero cirujano usaba ropa corta. Los cirujanos intentaban reaccionar; en 1268 consiguieron la fundación de la cofradía de San Cosme, cuyos miembros se consideraban la élite de la profesión; eliminaron las labores de barbero e 
intentaron llevar la ropa larga.


Pretendieron controlar a los barberos, y más tarde un decreto de Felipe, El Hermoso (1311), les otorgó la autoridad para examinar a cualquiera que quisiera practicar la cirugía. Estos cirujanos fueron atacados por la Facultad de Medicina, querella que duraría dos siglos más.
Curiosos personajes eran los cirujanos ambulantes, quienes ofrecían sus servicios en feudos y  castillos, bien retribuidos en sus éxitos y sancionados en sus fracasos, al punto de que algunos pagaron con su vida. Tenían especialidades, como los Branca (padre e hijo) en nariz y los Norsini en hernias.


La Cirugia del Renacimiento


En anatomía tuvieron un papel importante los pintores como Miguel Ángel y Leonardo da Vinci, con disección de 30 cadáveres y realización de planchas de numerosos dibujos. Vesalio fue considerado el más grande de los anatomistas y escribió su libro De Humanis Corporis Fabrica en donde rectificó algunos de los postulados de

Galeno.

La inquietud propia de la época originó la aparición de numerosos investigadores, como Falopio, Eustaquio, Fabricio de Acquapendente, Bartolino y Wirsung, Sylvius y Willis, quienes hicieron numerosos aportes, sobre todo a la anatomía.
Ambrosio Paré (1510-1592) es considerado el padre de la cirugía. Adquirió el título de cirujano con honores en el Hôtel Diéu. Estuvo al servicio del ejército; es autor de varios libros, entre los que destaca el primero, que es un tratado sobre las heridas por arcabuz. Cambió la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsión
hecha con yema de huevo, aceite rosado y trementina, y observó que las heridas así curadas no producían dolor, tumores ni se inflamaban. Fue el primero en utilizar la ligadura arterial en las amputaciones; también extendió el uso de vendajes y de prótesis. Demostró que al tratar con cuidado el cordón espermático se salva el testículo en las operaciones de hernia inguinal. Se distinguió por su espíritu lógico, su gran sentido común, su fina observación deductiva y gran valor moral.


Cirugía en el siglo XVIII

Época en la que se produjeron avances, especialmente en anatomía, fisiología y clínica; en cambio, no los hubo en cuanto a número o tipo de operaciones.

En anatomía destacaron Mascagni, quien describió los vasos linfáticos, y Douglas, que lo hizo con los pliegues del peritoneo. Fue el momento en que dio inicio la anatomía quirúrgica o topográfi ca con Scarpa, Lieutaud, Desault, J. Petit y los hermanos Hunter.

Siglo XIX

En la primera mitad del siglo XIX se recibieron notables aportes a la cirugía. El inglés Liston demostró su gran destreza quirúrgica. Cooper describió diversas operaciones en perros. Langenbeck, en Alemania, divulgó la cirugía sobre cadáveres. 
Dieffenbach y Von Graff se destacaron en cirugía reparadora. Mac Dowell extrajo con éxito un quiste de ovario. También destacaron los cirujanos Nelaton y Velpeau, y en ortopedia Lisfranc y Delpech. Asimismo debe mencionarse al ruso Pirogoff. Pero quizás el más signifi cativo fue Dupuytren, cirujanoparisino quien realizó cirugía experimental y describió operaciones; introdujo el método anatomoclínico a la cirugía.

La Revolución Quirúrgica

Descubrimiento de la anestesia Los aztecas utilizaban el peyote, los chinos se servían del hachís (marihuana, que causa efectos cardiovasculares y en el sistema nervioso central). Dioscórides proponía el vino de Mandrágora (planta cuya raíz tiene efectos narcóticos y sedantes). Roger de Palermo y Rolando de Parma empleaban una esponja soporífera. Los asirios provocaban coma por la compresión de las carótidas para efectuar la circuncisión. También se utilizaban el alcohol y el opio, pero la ineficacia de estos métodos originaba condiciones precarias para la cirugía que afectaban al enfermo y al médico. 
En 1776, Priestley descubrió el óxido nitroso, y en 1800, el químico inglés H. Davy le atribuyó propiedades analgésicas. Conocido como gas hilarante, causaba una corta insensibilización seguida de euforia, por lo que se utilizaba como medio de diversión en las carpas de las ferias.
El 10 de diciembre de 1844, el joven dentista Horace Wells, en el poblado de Hartford, Connecticut, Estados Unidos, asistió a una de estas ferias y observó con interés cómo una persona que había inhalado el gas sufría una herida en una pierna sin sentir dolor. De inmediato se le ocurrió experimentarlo en sí mismo, y se hizo extraer un diente después de respirar el gas, confirmando su efecto analgésico.
Pronto comenzó a probarlo en sus pacientes para fines odontológicos, en quienes comprobó su efectividad, por lo que promovió una demostración pública en el Hospital de Boston.
En 1842, W. Crawford Long, cirujano militar estadounidense, utilizó el éter para efectuar pequeñas intervenciones, pero como no publicó su experiencia, no obtuvo la primicia de tan notable descubrimiento, la que se adjudicó a otro dentista, el Dr. William T. Morton, quien demostró la utilidad del éter como anestésico.
Morton, discípulo de Wells, siguió los ensayos con protóxido de nitrógeno y después con éter, del cual el químico Jackson le había comentado sus propiedades. Se observó que el éter sulfúrico era más efi caz que el éter clorhídrico. Morton decidió aplicarlo en una verdadera operación a cargo del cirujano J. Collins Warren, que con todo éxito se llevó a cabo en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Ésta fue la extirpación de un angioma cutáneo del cuello.

Spencer Wells (1855), en Londres; Keith (1862), en Edinburgo, y Pean (1864) en París fueron los primeros cirujanos en realizar operaciones  de abdomen. Sin embargo, el entusiasmo inicial se detuvo por el alto índice de muertes causadas por estas operaciones. Los cirujanos se preguntaban las razones de esta mortalidad. Las primeras dudas acerca de las condiciones en las que se desarrollaban las operaciones surgieron porque en aquel momento ya se dominaban las técnicas quirúrgicas y supuestamente la anestesia. Las causas de muerte en los días subsecuentes y por peritonitis eran distintas a las de la intervención. El cirujano introducía gérmenes en el abdomen del paciente, que producían la muerte por septicemia. Las condiciones de las intervenciones eran insalubres, el personal entraba a la sala de operaciones en ropa de calle; el cirujano no se lavaba las manos ni el instrumental; las vísceras se manipulaban con las manos descubiertas.

Los cirujanos afortunados fueron quienes, in quererlo, aplicaban ciertas reglas de higiene; Spencer Wells y Koeberlé operaban fuera del hospital, en donde no se realizaban necropsias ni disecciones, con lo cual la posibilidad de contaminación  disminuía. Koeberlé y Lawson Tait exigían la limpieza de los instrumentos y operaban sólo con hilos y esponjas hervidas. Chassaignac (1804- 1875), cirujano parisino, utilizó los drenajes para canalizar líquidos producidos en el abdomen que no se podían evacuar en forma espontánea y tenían obvio efecto deletéreo.
Koeberlé y después Pean crearon y utilizaron la pinza hemostática. La eficacia de este instrumento mejoró las condiciones técnicas de las intervenciones. Las pinzas permitían operar y las manos no tocaban la herida, sólo se debían manipular instrumentos.

No todos los cirujanos de la época asimilaron estos avances, y fueron necesarios los aportes de Pasteur y Lister para convencerlos. Así fue como surgieron las primeras normas fundamentales de higiene en cirugía:
  • Sala alejada de los focos de infección.
  • Uso de instrumentos limpios.
  • Introducir las manos lo menos posible en la herida.
  • Drenar la herida al fi nal del acto quirúrgico.

Cirugía y Antisepsia 
Pasteur (1822-1895), químico francés, descubrió la existencia de microorganismos a través de sus estudios sobre las fermentaciones láctica y alcohólica.
Estos descubrimientos hicieron surgir en Lister la idea sobre la antisepsia. Lister (1827-1912), de Upton, Essex (condado ingles regado por el Támesis), se basó en los trabajos de Pasteur para demostrar que el aire atmosférico era el causante de la putrefacción de las heridas y que por ello debía ser filtrado para eliminar los gérmenes. Lister hizo estudios sobre la cicatrización sin putrefacción de las heridas tratadas con ácido fénico y aceite fénico (1864). Más tarde utilizó este método en intervenciones quirúrgicas, lavando la herida, las manos e instrumentos con ácido fénico durante la operación, lo que consolidó la importancia de las reglas de antisepsia (1867). A pesar del éxito del método antiséptico, éste presentaba todavía muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo, básicamente la irritación que causaba en la piel y las mucosas, y fue hasta que el ácido fénico se sustituyó por el yodoformo (1878), por ser menos irritante.

Cirugía y Asepsia
Otros cirujanos, como Lawson Tait, que no adoptaron el método antiséptico, obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el área quirúrgica. Sin saberlo, ellos practicaban la asepsia.
Pasteur abrió el camino; en lugar de intentar una protección continua del organismo operado contra los gérmenes, propuso utilizar sólo instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. La iniciativa aparecida en 1878 maduró con lentitud.
La piel del enfermo era preparada con una solución antiséptica y el cirujano estaba obligado a lavarse las manos con jabón, agua hervida y alcohol por varios minutos; pero este procedimiento no garantizaba la antisepsia, y además tenía el inconveniente de producir irritación en la piel. 
Halsted, en 1885, encontró la solución; comenzó a utilizar guantes de caucho, que podían esterilizarse. Mickulicz, en Alemania, y Chaput, en Francia, los perfeccionaron, hasta dejar paso a los modernos guantes de caucho delgado.
En 1890, la asepsia estaba adoptada en todas partes. Hoy en día se utilizan los mismos procedimientos de esterilización y además se han sumado otras prácticas, como el uso de batas estériles, gorros, mascarillas, botas y campos operatorios, así como fundas estériles para el mobiliario.
El cirujano nunca debía tocar con las manos algún objeto estéril, ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. De esta manera, la cirugía consiguió sus dos aliados principales: la anestesia, y la asepsia y antisepsia.

Cirugía moderna
El instrumental quirúrgico, que en conjunto era bastante modesto, fue desarrollándose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios, engrapadoras para anastomosis esofágica, gástrica e intestinal, el rayo láser, la máquina de circulación extracorpórea, la microcirugía y otros más. A estos progresos tecnológicos se añaden los relacionados con la mejora de los métodos de curación; se empiezan a utilizar compresas, algodón, vendas elásticas, escayola y  equipos de venoclisis, entre otros.
La anestesia local hizo su aparición en 1884, introducida por el oftalmólogo suizo Koller. La última innovación fue la más eficaz: la mesa de operaciones, para situar al enfermo dormido en  la postura más cómoda para el cirujano. Luego se creó la mesa basculante, por Trendelenburg. 
Posteriormente, con el descubrimiento de la electricidad, se instalaría un foco bastante potente para alumbrar el campo quirúrgico.
Sin embargo, el cirujano ignora todavía las reacciones psicopatológicas de su enfermo ante la operación. A los ojos del cirujano, su misión termina al concluir la intervención quirúrgica, situación que actualmente ha cambiado en forma radical, ya que el cirujano continúa a cargo del tratamiento posoperatorio hasta el alta definitiva del paciente.

La cirugía se convierte en instrumento terapéutico, ciertamente esencial, pero no exclusivo. Antes de decidir si el paciente será intervenido, se toman en cuenta los exámenes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el diagnóstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posición social, estado psicológico, etc. La operación se vuelve entonces algo más que sólo el tiempo en que el paciente está sobre la mesa de operaciones.

Fuentes:

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