24/9/2011

Materiales de Sutura

Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano.

La palabra  “sutura”  describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos.  El propósito de una sutura es sostener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario.

Evolución Histórica: 
Las primeras referencias se remontan a  2000 años a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandíbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo tórax era separado del abdomen cuando las mandíbulas habían aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los árabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodón, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales más usados.
Tras la II Guerra Mundial, con el desarrollo de las técnicas de polimerización, comienza la utilización de materiales sintéticos como las poliamidas, polietilenos y polipropilenos. La investigación más reciente ha llevado a la introducción del ácido poliglicólico y el poliglactin 910.
Paralelamente se han ido perfeccionando las agujas. Inicialmente eran de hueso, madera, espinas,...
Después se usaron materiales como la plata y el bronce y finalmente se introdujo el acero y por último las atraumáticas.

Definición:
Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el "cosido" quirúrgico de los bordes o extremos  de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos.
Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura.
Ligadura es el atar un vaso sanguíneo con el fin de cortar una hemorragia.




El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico.
Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial de la herida.
El cierre de la herida requiere conocimiento de técnica quirúrgica y de las características y propiedades de las suturas y agujas.

Características de las Suturas.
Calibre.- Denota el diámetro del material de sutura.  Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P). Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros.




Fuerza Tensil: o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977).
El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50%.

Capilaridad: Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias. Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección). El catgut y el nylon absorben gran cantidad de fluidos, mientras que el polipropileno tiene escasa capacidad de absorción.

Memoria y plasticidad: Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de
ligar una estructura vascular.

Propiedades de Absorcion: De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.
Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis). En comparación con la acción
enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o
humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.
Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.

Los tiempos aproximados de reabsorción son:
                         a) Catgut simple................   6 a 7 días.
                         b) Catgut crómico........... 15 a 20 días.
                         c) Ácido poliglicólico..... 90 a 120 días.
                         d) Poliglactina 910  ................ 70 días.
                         e) Polidioxanona .................  180 días.

Coeficiente de Fricción: Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo
más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

Extensibilidad o Elasticidad: Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo.
También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus
características.

Reacción tisular: Todo material de sutura se comporta como una sustancia extraña en el organismo y puede determinar una reacción tisular; el grado de esta reacción varia según el tipo de sutura. La secuencia normal de la reacción tisular tiene tres etapas:
     a) los primeros cuatro días, predominan los polinucleares, linfocitos y monocitos
     b) del cuarto al séptimo día, aparecen los macrófagos y fibroblastos
     c) después del séptimo día, persiste el tejido fibroso con inflamación crónica.
Alrededor de las suturas no absorbibles se forma una cápsula fibrosa y la reacción inflamatoria es mínima; sin embargo, alrededor de las suturas absorbibles, la reacción persiste hasta que la misma es absorbida o eliminada. Los materiales orgánicos, como la seda y el catgut, son más reactivos que los sintéticos como el polipropileno.

Número de Hebras: De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.
Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular.
Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.




Elección del Material de Sutura

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.


Clasificación de los Hilos de sutura: 
Según su origen: 
Naturales:  
     a) Origen animal: catgut, seda (mersilk®), crin de Florencia.
     b) Origen vegetal: lino, algodón.
     c) Origen mineral: acero, plata.
Sintéticas:
     a) poliamidas o nylon (tipo XY ó tipo Z),
     b) poliesteres (ticron®, mirafil®), polidioxanona, ácido poliglicólico (Dexon®)
     c) poliglactin 910 (vicryl®), polipropileno (prolene®), polietileno. 9


Según su estructura: 
     Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela.
     Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja.


Según su permanencia en el organismo:
     Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
     No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.



Según el acabado y manipulación industrial:
     Monofilamento: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas.
     Multifilamento: Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera,  
     polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.
     Son:
           a) torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero.
           b) trenzados: seda, poliesteres, poliamidas (Nylon).
           c) recubiertos: ácido poliglicólico,  poliglactin 910, poliamidas (supramid), poliesteres.



Materiales de Sutura mas utilizados
Suturas absorbibles naturales:
Catgut simple:
El Catgut Simple es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos u ovino. El hilo natural simple es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Simple es absorbido mediante proteólisis o hidrólisisenzimática al cabo de 8-10 días. Su uso se indica para afrontar tejido subcutáneo y cerrar pequeños vasos sanguíneos severados. Su uso es también frecuente encirugia oftalmologica, cirugía urológica, gastrointestinal, subcuticular, obstetricia y ginecología.
Detalles
  • Resistencia a la tensión: Retención de la resistencia por lo menos 21 días. 
  • Estructura: Monofilamento. 
  • Origen: Serosa Bovina. 
  • Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada en 90 días. 
  • Color Hilo: Beige Natural. 
Ventajas
  • Gran resistencia a la tensión.
  • Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
  • Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
  • Excelentes cualidades para su manejo.
  • No requiere retiro de puntos.
Desventajas
En una herida infectada el catgut puede ser reabsorbido con mucha rapidez, lo que puede ocasionar una hemorragia secundaria. Su alta velocidad de absorción lo hace inconveniente para heridas en lugares del cuerpo sometidas a fuerzas de separación porque no dura lo suficiente para resistir la tracción de estas zonas.
Catgut Crómico
El Catgut Crómico es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos. El producto final es tratado con sales de cromo, por lo que el Crómico ofrece aproximadamente el doble de tiempo de espera de sutura que el catgut simple. El hilo natural crómico es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Crómico es absorbido mediante degradación enzimática al cabo de 18-21 días.


Detalles
  • Tratamiento: Tratamiento con una solución que contiene glicerol y cromo. 
  • Estructura: Monofilamento. 
  • Origen: Serosa Bovina. 
  • Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada desde 90 días. 
  • Color Hilo: Café. 

Indicaciones
Estrabismo, Cirugía Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Otorrinolaringología, Oral, Obstetricia, Ginecología. La sutura de fascia y peritoneo, así como la sutura de grandes vasos suele hacerse con catgut crómico junto con seda.

Ventajas
  • Alta resistencia a la tensión al jalar el nudo.
  • Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
  • Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
  • Excelentes cualidades para su manejo.
  • No requiere retiro de punto

Suturas Absorbibles Sintéticas:
Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut.
Poliglactina 910:
Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días. 
La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis. 
Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir


Detalles:
  • Estructura: Multifilamento. 
  • Origen: coopolímero de láctido, glicólido y estearato de calcio. 
  • Tipo de Absorción: Hidrólisis completada entre 50 - 70 días. 
  • Color Hilo: Violeta. 
Indicaciones: Cirugia general, urologica, oftalmologica, plastica, otopedica, dental

Ventajas:
  • Poseen paso fácil por el tejido
  • Colocación precisa del nudo
  • Suavidad al bajar el nudo
  • Menor tendencia a encarcelar tejidos.
Desventajas: Provoca solamente una leve reacción tisular durante su absorción.

Ácido Poliglicólico:
Es un polímero biodegradable, termoplástico y el más simple de los poliéster alifáticos lineales. El poliglicolato se ha conocido desde 1954 como una fibra dura de formación polimérica. Debido a su inestabilidad hidrolítica, su uso fue inicialmente limitado. En la actualidad el poliglicolato y sus copolímeros con o sin ácido láctico son ampliamente utilizados como material para la síntesis de suturas absorbibles y se están evaluando en otras áreas del campo biomédico.
Usos:
Iguales que la Poligliglactina 910
Ventajas:
El poliglicolato es un material resistente, no es rígido, no se deshilacha y ofrece buena seguridad del nudo durante la sutura. En general, presenta las características de fuerza de tensión y absorción parecidas a la poliglactina 910.

Poliglecaprone 25:
La poliglecaprone 25 está hecho de un monofilamento sintético absorbible compuesto por glicolida y e-caprolactona copolímero. Altamente flexible para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe entre 91 a 119 días.
Usos:
Está indicado para uso en general de aproximación de tejidos blandos y / o la ligadura, pero no para su uso en los tejidos cardiovasculares o neurológicas, la microcirugía o cirugía oftálmica. Esta sutura, siendo absorbible, no se debe utilizar a la aproximación de tejido el estrés, como en la fascia. 
Ventajas:
  • Tensión muy alta resistencia inicial
  • Excelentes propiedades de manejo y flexibilidad de alta
  • Muy baja incidencia de la infección y el trauma
  • Paso del tejido suave
  • Absorción fiable
  • Alta retención de la resistencia en vivo

Monoderm: 
Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona.

Ventajas:
  • Monofilamento absorbible sintético 
  • Excelentes características de flexibilidad y manejo. 
  • A los 7 días que mantiene un 50-60% resistencia a la tracción del 20-30% a los 14 días y es básicamente absorbida en 91 días. 
Usos:
Muy popular para el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos.


Suturas no Absorbibles naturales:
Seda Quirúrgica:
La Seda Trenzada Negra es un material multifilamento trenzado, de naturaleza proteíca, obtenido a partir de las fibras del capullo de gusanos de seda que han sido convenientemente tratadas con el fin de purificarlas y desengomarlas. La Seda Trenzada está impregnada de cera de abeja con el fin de rellenar los huecos entre las diferentes fibrillas y reducir al mínimo su capilaridad. Su principal característica es su elevada flexibilidad lo que le confiere una manejabilidad y facilidad de anudación muy superior a cualquier material de sutura. Igualmente su elevada resistencia tensil hacen que la seda sea el material de sutura utilizado mayoritariamente en todo tipo de intervenciones. Si bien la seda se considera como un material no absorbible debido a su naturaleza proteíca, sufre en el organismo un lento proceso de reabsorción. Estudios "in vivo" han demostrado que la seda ha sido reabsorbida totalmente al cabo de dos años. Se comporta por lo tanto como material reabsorbible de largo período. Se presenta en color negro, lo que permite una fácil visibilidad en el campo quirúrgico.


Suturas No Absorbibles Sintéticas:
Acero inoxidable quirúrgico:
Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad.
Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.
No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción electrolíticas entre ambos.

Nylon:
Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.
Usos:
La Sutura de Nylon está indicada para su uso en la aproximación de tejidos internos, ligaduras y suturas de piel, incluyendo su uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos y neurológicos.

Ventajas:
  • Cicatriz mínima 
  • Gran Elasticidad
  • Resistencia elevada a la tensión
  • Reacción tisular mínima

Desventajas:
  • Difícil manejo??
  • Mayor porcentaje de dehiscencia de suturas
  • Mayor costo

Poliester:
Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente. Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido.

Polipropileno:
El polipropileno es un estereoisómetro isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares. 
Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo.
Se utiliza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en azul. Nombres comerciales: Prolene®, Surgilene®, Corpalene®, Premilene®.

Otras alternativas de sutura:
Grapas:

Las grapas son muy utilizadas en Cirugía, sobre todo en la cirugía del abdomen, denominándose suturas mecánicas. Las grapas son de acero o de titanio, materiales que apenas causan alergia, y facilitan mucho el proceso de sutura o de anastomosis en sitios difíciles como el estómago donde la sutura sería una labor complicada, o zonas cuya piel esté muy tensa o sometida a continuos estiramientos, como puede ser la espalda o la cadera, por ejemplo, realizando así suturas cómodas, rápidas y seguras.
Además, suele conseguirse así una cicatriz más estética en grandes heridas que si se hiciera con hilo, y esas heridas cerradas con grapas adquieren antes resistencia a la tracción que las cerradas por otros métodos.



Steri-strip: 
Suturas adhesivas esterilizadas 100% efectivas para cerrar heridas o cortes cutáneos semiprofundos, uniendo la piel dañada y evitando el trauma de los puntos tradicionales.
Su condición microporosa permite que la piel respire normalmente, facilitando una mejor cicatrización y logrando excelentes resultados estéticos.

Características:
  • • Fácil de aplicar
  • • Hipoalergénicas
  • • Comodidad máxima
  • • Evita el trauma de los puntos tradicionales
  • • Excelentes resultados estéticos
  • • Diversos tamaños para su necesidad


Dermabond: 
Es un adhesivo tópico para la piel, estéril, que contiene una formulación monomérica (2-Octil Cianocrilato) y el colorante D y C violeta #2. Se presenta en aplicador de uso único empacado en un envase de burbuja. Al aplicarse a la piel, el líquido adhesivo se polimeriza en minutos.

Indicaciones: Esta diseñado para la aplicación tópica, únicamente para mantener aproximados los bordes de la piel de heridas de incisiones quirúrgicas, incluyendo punciones de cirugía de invasión mínima, y laceraciones simples por traumatismos, en las que se ha llevado a cabo limpieza completa. Puede usarse en combinación con, pero no en lugar de suturas subcutilares.


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